Fit and Proper Form for Founding Members of Finance Companies

التوقيع
Signature
التمويل شركات ي ملؤسس املالءمة نموذج
Fit and Proper Form for Founding Members of
Finance Companies
م2021 فبراير

التوقيع
Signature
املؤسس اسم
Name of Founding Member
التمويل شركة اسم
Name of the Finance Company
التمويل شركة في تملكها املزمع امللكية نسبة
Ownership percentage to be owned in the Finance Company

التوقيع
Signature
Instructions تعليمات

1. The following words and phrases, wherever they appear in this
   Form, shall have the corresponding meanings, unless the context requires otherwise:
   املبينة املعاني ،النموذج هذا أينماوردتفي ،والعباراتاآلتية باأللفاظ يقصد .1 :ذلك خالف السياق يقتض لم ما ،منها كل أمام Kingdom: the Kingdom of Saudi Arabia. .السعودية العربية اململكة :اململكة SAMA: Saudi Central Bank .السعودي البنكاملركزي :البنكاملركزي Applicable Laws, Regulations, and Instructions: the laws, regulations, rules, and instructions to which the Finance Company and/or its shareholders is subject:
   واللوائح األنظمة :العالقة ذات والتعليمات واللوائح األنظمة ،مساهميها أو/و التمويل شركة لها تخضع التي والتعليمات والقواعد :وتشمل − “Law on Supervision of Finance Companies, its Implementing Regulations, and other related rules and instructions”. والقواعد ،التنفيذية والئحته ،التمويل شركات مراقبة نظام − ،العالقة ذات والتعليمات Form: the Fit and Proper Form for Founding Members of Finance Companies. .التمويل شركات ي ملؤسس املالءمة نموذج :النموذج Founding Member: the person whose name is indicated on the first page of this Form and who intends to have shareholding in the Finance Company. والذي النموذج هذا من األولى الصفحة في اسمه املوضح الشخص :املؤسس .شركةالتمويل في تملكأسهم ينوي Finance Company: the company whose name is indicated on the first page of this Form, and in which the founding member will have shareholding. النموذج هذا من األولى الصفحة في اسمها املوضح الشركة :التمويل شركة .فيها ملكية على املؤسس يحصل سوف والتي Related Party: husband, wife, father, mother, grandfathers and grandmothers, and their ancestors upward; sons and daughters, grandsons and granddaughters, and their descendants downward; and brothers and sisters, or those with whom the Founding واألبناء ،علوا وإن والجدة والجد واألم واألب والزوجة الزوج :صلة ذو طرف عالقة تربطه من أو ،واألخوات واإلخوان ،نزلوا وإن وبناتهم وأبنائهم والبنات .املؤسس علىاستقاللية التأثير شأنها تجاريةمن

التوقيع
Signature
Member shares a business relationship that could impact his/her independence.
2. The information provided by the Founding Member in this Form
must be correct, accurate, precise, and complete and does not contain any false, incorrect or misleading information, nor conceal any material information that should be disclosed and singed by the Shareholder. SAMA may reject the request of the violating Shareholder without any responsibility. صحيحة النموذج هذا في املؤسس قبل من املقدمة املعلومات تكون يجبأن .2 خفى خاطئةأومظللةوأال زائفةأو معلومات أي ودقيقةوكاملةوخاليةمن ُ ت ،عليها وقع ُ املركزي وللبنك ي وأن عنها اإلفصاح يجب كان جوهرية معلومات .مسؤولية أدنى يخالفذلكدون طلبمن على املوافقة عدم
3. A copy of the Shareholder’s Saudi national ID (For non-Saudi:
copies of passport and visa if available) shall be attached with this Form. من وصور ،(للسعوديين )الوطنية الهوية لبطاقة صورة النموذج مع يرفق .3 .)السعوديين لغير )وجدت إن والتأشيرة السفر جواز
4. If the Founding Member is a legal entity, the Form shall be signed
by legal representative of the legal entity and submitted along with copies of its commercial registration (if any),articles of association, and a list containing the names of the entity’s board members. ممثلها قبل من النموذج توقيع فينبغي ،اعتبارية شخصية املؤسس كان إذا .4 والنظام– وجد إن –التجاري السجل نسخةمن معالنموذج ويرفق النظامي .أعضاءمجلسإدارتها يللشخصيةاالعتباريةمعقائمةبأسماء األساس
5. An authorized entity shall confirm the accuracy of the Founding
Member’s signature in the designated space.
.املخصص املكان في املؤسس توقيع صحة على معتمدة جهة تصادق أن يجب .5
6. If extra space is required to answer any question, then attach the
answers to this Form, making a reference to question(s) number and its text; Each attachment must be signed by the Founding Member . ينبغيإرفاق،األسئلة علىأحد كفايةاملساحةاملخصصةلإلجابة عدم فيحال .6 ونصهوتوقيعالورقةاملرفقة السؤال رقم خارجيةمعتحديد اإلجابةفيورقة .املؤسس من
7. This Form shall not be modified in any way. .األشكال من شكل بأي النموذج هذا يجوزتعديل ال .7

التوقيع
Signature

1. Personal Information الشخصية املعلومات
   .
   للمؤسس الكامل االسم
   Full Name of the Founding Member عرفُ املؤسس بها سابقةأوي أسماءأخرى أي Any other different or previous name(s) of the Founding Member للشخصيات التأسيس دولة )الجنسيات أو الجنسية( االعتبارية Nationality(ies) (Country of incorporation for legal entities) ولةاإلصدار ود الجواز رقم ( يين للسعود الهويةالوطنية رقم ت للشخصيا ري التجا السجل رقم ؛ السعوديين لغير( االعتبارية National ID number for Saudis (Passport number and issuing country for non -Saudis; CR number for legal entities) * د امليال ريخ تا Date of birth *

• امليالد ودولة مدينة
  City and country of birth *
  للشخصيات الرسمي العنوان )الحالية اإلقامة عنوان( االعتبارية Present Residential Address (Formal address for legal entities) اإلقامة عنوان عن اختلف إذا )الدائمة اإلقامة عنوان
• )الحالي
  Permanent Residential Address
  (if different from Present Address) * الهاتف رقم Phone number * تفالجوال الها رقم Mobile phone number * اإللكتروني البريد Email address البريدي العنوان

التوقيع
Signature
Mailing Address

• دائمة؟ بصفة اململكة في مقيم أنت هل
  Are you a permanent resident in the Kingdom? * No ال Yes نعم

• Not applicable to legal entities. .الشخصياتاالعتبارية على ينطبق ال*

2. Provide details of all academic degrees you have completed
   (Not applicable to legal entities).
   على ينطبق ال )عليها حصلت التي العلمية املؤهالت جميع تفاصيل اذكر .2 .)الشخصياتاالعتبارية علىالدرجة سنةالحصول والدولة الجهة التخصص الدرجةالعلمية Year of Completion Institution and Country Major Degree
3. Provide details of all professional qualifications you have
   completed (Not applicable to legal entities).
   على ينطبق ال )عليها حصلت التي املهنية املؤهالت جميع تفاصيل اذكر .3 .)الشخصياتاالعتبارية علىاملؤهل سنةالحصول والدولة الجهة التخصص املنهي املؤهل Year of Completion Institution and Country Major Qualification

التوقيع
Signature
علىاملؤهل سنةالحصول والدولة الجهة التخصص املنهي املؤهل Year of Completion Institution and Country Major Qualification
4. List all the companies in which you are currently, or have been
in the past ten years, a board member or manager (Not applicable to legal entities). .4

ومديرا ار رومرلس ردعةر فيهامنصر رمل التيتشر رركات الشر اذكرجميع العشرر الشرنوات االل

ومديرا ار وشرملتفيهامنصردعةرومرلس
.)االعتبارية علىالشخصيات الينطبق)املاضية
املنصد ترك سباب النهاية تاريخ البداية تاريخ املنصد الشركة اسم Reason(s) for Leaving Position End Date Start Date Position Name of Company

التوقيع
Signature
5. List all the companies in which you currently own shares. . .5

سهما الشركاتالتيتملكفيها اذكرجميع
امللكية نشبة الشركة نشاط طبيعة الشركة عنوان الشركة اسم Ownership Percentage Nature of Business Company’s Address Name of Company
6. Provide details of all shares you are holding in this Finance
Company that are registered in your name or in the name of a Related Party. اسررررم و اسررررمك التمويل شررررركة تملكها التي األسررررهم تفاصرررريل اذكر .6 .ك صلة ذو طرف امللكية نشبة األسهم عد األسهم ه املسجلة االسم Ownership Percentage Number of Shares Name under which Shares are Registered

التوقيع
Signature
امللكية نشبة األسهم عد األسهم ه املسجلة االسم
Ownership Percentage Number of Shares Name under which Shares are Registered
7. Provide details of all shares in this Finance Company that
concern you or concern a Related Party from a beneficial point of view but are NOT registered in your name or in the name of Related Party? شرررركة( ك صرررلة ذو لطرف و لك اململوكة لكر )األسرررهم تفاصررريل اذكر .7 .االنتفاع حيث من ك صلة له طرف تهم و تهمك والتي التمويل امللكية نشبة األسهم عد األسهم ه املسجلة االسم Ownership Percentage Number of Shares Name under which Shares are Registered
8. Do you or any Related Party hold any shares in this Finance
Company as a trustee or attorney in fact?
التمويرل شررررررركرة سررررررهم ي رك صررررررلرة ذو طرف ي يملرك و تملرك هرل .8 وكيل؟ و ي كوص No ال Yes نعم If the answer is “Yes”, provide details: :التفاصيل اذكر ،بنعم اإلجابة كانت إذا

التوقيع
Signature
9. Are any of the shares mentioned in answers to questions (6),
(7), and (8) related to the account of another party or legally pledged? لحشراب تعو( 8)و( 7)و( 6 )لة)األسر ة جا املوكور األسرهم من ي هل .9 ؟

ومرهونةقانونيا ما طرف
No ال Yes نعم
If the answer is “Yes”, provide details: :التفاصيل اذكر ،بنعم اإلجابة كانت إذا
10. Are you a shareholder, board member, or manager in any other
company that is licensed or has applied for a license to engage in an activity that is governed by Banking Control Law, Law on Supervision of Cooperative Insurance Companies, Law on Supervision of Financing Companies, Capital Market law, or Rules Governing of Money Exchange Activities? و رركرةمراصلهرا ر شر ومردير ار رومرلس ر وعةر راهم ر نرتمشر هرل .10 ونظام اقبةالبنوك مر لنظام رع ر راطيخةر رةنشر ملمارسر

را ر طلبتترايصر
نظام و التمويل شرركات اقبة مر نظام و التعاون التممكن شرركات اقبة مر ؟ افة الصر عمال ملزاولة املنظمة القواعد و املالية الشوق No ال Yes نعم If the answer is “Yes”, provide details: :التفاصيل اذكر ،بنعم اإلجابة كانت إذا

التوقيع
Signature
11. Answer the following questions by entering a tick mark ( )
in the appropriate column.
يتم التي رة اةجرا ارانرة ) ( عالمرة وضررررررع تيرة ا لرة)األسرررررر على جرد .11 .ااتيارها اإلجابة Answer األسئلة Questions الرقم Ref. ال No نعم Yes الحشنة والشمعة والنزاهة األمانة Honesty, Integrity and Good Reputation خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،جريمة عليكبارتكابأي حكم أن سبق هل Have you ever been convicted of any offence, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,1 ً نتقدتعلنا ُ أوا،أوالتأنيب ذرتأووجهلكاللوم ُ ح أن ،أوبشكلسري ً هيئة سلطةإشرافيةأو أي قبل من علنا ،لك هلسبق علىادعاءمن ً بناء ي عا ع قضع لحكم ً ععا ع خاضع أوكنت ،معين بعمل القيام بعدم عليكتعهد خذ ُ أوأ ،مماثلة جهةأخرى مهنيةأو خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،مماثلة جهةأخرى هيئةمهنيةأو جهةإشرافيةأو Have you ever been, publicly or secretly, warned, censured, reprimanded, or publicly criticized by any supervisory authority, professional body, or similar bodies, or have signed an undertaking not to conduct certain work, or have been the subject of a court order at the instigation of such body, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,2 أو مالي نشعععا أو تجاري عمل عةتجارةأو ع ممارسع حق منعتمن أن عبق ع سع هل ً عا ع أوتفويضع ً عجيال ع أوتسع ً عا ع أومهنةتتطلبترخيصع يدت ُ خارجها؟ اململكةأو داخل ،ممارستكلذلكالحق ق ً سواء Have you ever been denied the right or restricted in your right to carry on any trade, business, financial activity, or profession that requires a specific license, registration or other authorization, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,3 مالي نشعا أو تجاري عمل ممارسعةتجارةأو حق فيمنشعأةمنعتمن مجلسإدارةأومدير عضعو أو كنتمسعاهم أن سعبق هل يدت ُ أوق ً أوتفويضعا ً أوتسعجيال ً حب لذلكالحق ها ممارسع أومهنةتتطلبترخيصعا ُ نأيأوبع ُ أوفيمنشعأةرفضأوأوقفأوأ ، قبل عهامن أوتفويضع عجيلها أوتسع عها لغيترخيصع ُ اململكةأو داخل ،مماثلة جهةأخرى أو مهنية هيئة أو إشععرافية جهة أوأ ً عواء سع خارجها؟ Have you ever been a shareholder, board member, or manager of a business that has been denied the right or restricted in its right to carry on any trade, business, financial activity, or profession that requires a specific license, registration or other authorization, or of a business whose license, registration or other authorization has been suspended, stopped, terminated, withdrawn, or revoked by any supervisory authority, professional body, or similar bodies, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,4 اململكة داخل حكوميةأخرى إشععرافيةأو جهة أي أو السعععودي املركزي عللةللبنك خاطئةأومضع معلومات قدمت أن سععبق هل داخل ععودي ع السع املركزي البنك مع تعامل أي في تعاون أبديتعدم أوأن ،خارجها أو ً عواء ع سع حكومية عرافيةأو ع جهةإشع أوأي خارجها؟ اململكةأو 1,5

التوقيع
Signature
اإلجابة
Answer
األسئلة
Questions
الرقم
Ref.
ال
No
نعم
Yes
Have you ever provided false or misleading information to SAMA or any other supervisory authority or government body, or been uncooperative in any dealings with SAMA or any other supervisory authority or government body, whether in the Kingdom or elsewhere? تحقيق ألي خضععت أن سعبق أو ،جنائية أوأدنتبارتكابجريمة ،جنائية جريمة شعأن في أواالتهام وجهلكاللوم أن سعبق هل خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،أوإجراءاتتأديبية ي جنا Have you ever been censured, prosecuted, or convicted of a criminal offence, or been the subject of any criminal investigation or disciplinary proceedings, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,6 داخل ،حكومية ير حكوميةأو ،جهةإدارية أي قبل أوإجراءتأديةيمن عتجوابأوتحقيق ع ع عتالسع تعرضع أن عبق ع ع سع هل ً عواء ع ع سع خارجها؟ اململكةأو Have you ever been the subject of any interrogation, investigations, or disciplinary proceedings by any government or non-government entity, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,7 التأمين عركات شع مراقبة أونظام ،املالية عوق السع أونظام ،مراقبةالبنوك أونظام ،ي جزا نظام أي بمخالفة أدنت أن سععبق هل لوائح أو أنظمعة أي أو الصعععععرافعة أعمعال ملزاولعة املنظمعة القواععد أو ،لوائحهعا أو ،التمويعل شعععععركعات مراقبعة نظعام أو ،التععاوني خارجها؟ اململكةأو داخل ،أخرى ً سواء Have you ever been convicted of a violation of any criminal law, Banking Control Law, Capital Market Law, Law on Supervision of Cooperative Insurance Companies, Law on Supervision of Finance Companies, the regulations of those laws, Rules Governing of Money Exchange Activities or any other laws or regulations, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,8 في خر عخص ع أليشع العون لكتقديم عبق ع سع أو ،أوتعليمات أنظمةأولوائح ألي لالمتثال االسعععتعداد عدم أبديت أن سعععبق هل اململكعةأو داخعل ،هعا مخعالف على تحريضعععععه أو األشعععععكعال من شعععععكعل بعأي تعليمعات أو لوائح أو أنظمعة أي أحكعام مخعالفعة ً عواء ع سع خارجها؟ Have you ever demonstrated unwillingness to comply with any laws, regulations, or instructions, or in any way helped or abetted another person in breach of any laws, regulations, or instructions, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,9 اململكةأو داخل ،والتعليمات واللوائح عرفأواألمانةأومخالفةلألنظمة ع أدنتبارتكابجريمةمخلةبالشع أن عبق ع سع هل ً عواء ع سع خارجها؟ Have you ever been convicted of an offence involving moral dishonesty or breach of trust or contravention of laws, regulations and instructions, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,10 أي باافيممارسعتك لالشع أوتعرضعتللتحقيق ،ها يرمرخصبممارسع أو يرمصعرح نشعاطات أدنتبممارسعةأي أن سعبق هل خارجها؟ اململكةأو داخل ،بها مرخص ير أو مصرح ير نشاطات ً سواء 1,11

التوقيع
Signature
اإلجابة
Answer
األسئلة
Questions
الرقم
Ref.
ال
No
نعم
Yes
Have you ever been convicted of practicing any unauthorized or unlicensed activities or been investigated for the possible carrying out of unauthorized or unlicensed activities, whether in the Kingdom or elsewhere? األعمال أو ثمار االسعع التجاريةأو باألعمال مرتبطة مدنية إجراءات في تسععوية قرار أو ي قضععا حكم بحقك صععدر أن سععبق هل خارجها؟ اململكةأو داخل ،أواختالسأموال سلوك سوء أو املاليةاألخرى ً سواء Have you ever been subject to a judicial order or settlement order under civil proceedings in relation to commercial, investment, or other financial business, misconduct or misappropriation of funds, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,12 تعامالتماليةأوتجارية أوأي ،ع الودا أوتلقي ،عرفية ع املصع باألعمال متعلق يرقانوني عا ع نشع بأي ً كنتمرتبطا أن عبق ع سع هل خارجها؟ اململكةأو داخل ،أخرى ً سواء Have you ever been associated with any illegal activity concerning banking business, deposit taking, or other financial or business dealing, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,13 خارجها؟ اململكةأو داخل ،للتحقيق خضوعك أثناء منصب أو وظيفة من استقلت أن سبق هل ً سواء Have you ever resigned from any role or position whilst under investigation, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,14 أحكام مخالفات في الفصعععل لجنة من قرار أو ،املظالم ديوان أو العامة املحاكم من ي قضعععا حكم حقك في صعععدر أن سعععبق هل في أولجنةالفصعل ،فياملنازعاتواملخالفاتالتأمينية الفصعل لجان أوأحد ،لجنةاملنازعاتاملصعرفية أو البنوك مراقبة نظام ،شعبهقضعائيةأخرى قضعائيةأو لجان أوأي ،املالية فيمنازعاتاألوراق أولجنةالفصعل ،املخالفاتواملنازعاتالتمويلية ً سعواء خارجها؟ اململكةأو داخل Are there any judgments or decision(s) issued against you by general courts, Board of Grievances, the Committee for Resolutions of Banking Control Law Violations, the Committee of Banking Disputes, Committees for Resolutions of Insurance Disputes and Violations, or Committee for Resolutions of Finance Violations and Disputes, or Committee for Resolutions of Securities Disputes, or other judicial or semi-judicial committees, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,15 األسعئلةالسعابقة من إجاباتكعلىأي من تغييرأي شعأنها عمن ظروفأووقا إلى تؤدي إجراءاتقائمةقد بأي علم أنتعلى هل خارجها؟ اململكةأو داخل ،مماثلة بإجراءات للبدء نية شخص أي لدى أن أو ً سواء Are you aware of any circumstances or pending proceedings that may lead to situations that could alter any of your answers to the previous questions, or of anybody's intention to begin such proceedings, whether in the Kingdom or elsewhere? 1,16 املالية املالء Financial Soundness ،شركاتالتمويل تجااالبنوكأو ،سهيالتاالئتمانية فيذلكالقروضوال بما ،الوفاءبالتزاماتكاملالية عجزتعن أن هلسبق خارجها؟ اململكةأو داخل ،استحقاقها حال ً سواء 2,1

التوقيع
Signature
اإلجابة
Answer
األسئلة
Questions
الرقم
Ref.
ال
No
نعم
Yes
Have you ever been unable to fulfill your financial obligations, including loans or credit facilities, toward banks or financing companies, as and when they fell due, whether in the Kingdom or elsewhere? سععععوية ل دائنيك مع معينة ترتيبات أو مصععععالحة في دخلت أو ،دائنيك من تفضععععيلية معاملة أو إعفاءات تلقيت أن سععععبق هل خارجها؟ اململكةأو داخل ،املالية التزاماتك ً سواء Have you ever availed any financial relief or preferential terms from your creditors or entered into a compromise or scheme of arrangement with your creditors to settle your debt obligations, whether in the Kingdom or elsewhere? 2,2 قضعائية لجنة من صعادر قرار أو محكمة حكمصعادرمن وواجبالدفعبموجب مسعتحق بدين الوفاء عن عجزت أن سعبق هل تسويةمعدائنيك؟ ترتيبمصالحةأو أبرمتأي أن سبق أو خارجها اململكةأو سواءداخل مختصة Have you ever failed to settle a debt due and payable under a judgment issued by a court or a competent judicial committee in the Kingdom or elsewhere, or have you ever made any compromise arrangement or settlement with your creditors? 2,3 عوية تسع عليكباإلفالسأودخلتفيأي كم ُ ح حقكأو عةإفالسفي دمتعريضع ُ عكأوق إفالسع تقدمتبطلبإعالن أن عبق سع هل خارجها؟ اململكةأو داخل ،مشابهة إجراءات ألي خضعت أو الدائنين مع ً سواء Have you ever been the subject of a bankruptcy petition, or adjudicated a bankrupt, or entered into a general settlement with any creditor, or been subject to any other similar process, whether in the Kingdom or elsewhere? 2,4 فيمنشعأةتعرضعتلإلفالسأوالتصعفيةأوالوضععتحتالتصعفيةأو مجلسإدارةأومدير عضعو أو كنتمسعاهم أن سعبق هل داخل ،العالقة تلك هاء ان من واحد عام خالل أو املنشععععأة بهذا عالقة لك كانت الذي الوقت في الوصععععاية تحت الوضععععع ً عواء ع ع سع خارجها؟ اململكةأو Have you ever been a shareholder, board member, or manager of a business that has gone into bankruptcy, liquidation, or placed under trusteeship or administration during the period when you were a shareholder, board member, or manager of the business or within one year thereafter, whether in the Kingdom or elsewhere? 2,5 االستقاللية Independence عد هل ُ طرفذوصلةبك؟ أومدراءها أوأعضاءمجلسإدارتها التمويل شركة ي مؤسس من أي ي Are any of the Finance Company’s Founding members, board members, or managers considered a Related Party to you? 3,1 أوإدارتها عويةمجلساإلدارة عضع عاركةفي املشع مثل )فيها ملكيتك خالف التمويل شععركة مع عالقة بأي ترتبط أن املتوقع من هل ؟(عالقةتجاريةأوماليةأخرى أوأي العليا Do you expect to have any other relationship (e.g. board membership, management membership, or commercial or financial relationship) with the Finance Company beyond the shareholding? 3,2

التوقيع
Signature
اإلجابة
Answer
األسئلة
Questions
الرقم
Ref.
ال
No
نعم
Yes
فيها عبمدير أوتتولىمنصع عضعويةمجلسإدارتها أوتشعاركفي ها فيملكي الشعركاتأواملؤسعسعاتالتيتسعاهم من أي لدى هل شركةالتمويل؟ أوماليمع تجاري نشا أي Do any of the companies or establishments in which you are currently a shareholder, board member, or manager conduct any type of business or financial activities with the Finance Company? 3,3 فياململكة؟ أخرى شركةتمويل في مجلسإدارةأومدير عضو أو أنتمساهم هل Are you a shareholder, board member, or manager of any other Finance Company)? 3,4 If any of the answers to the questions above is “Yes”, then provide detailed answers for all questions to which you responded “Yes” in the following space by making a reference to the question concerned. ة جا راج فيرد نعم ر قة را ر لةالشر)ر األسر من ي تكعلى جا ذاكانت البيان نعم ررررر جبتعليها لةالتي)األس لجميع الشؤال رقم يان تفصيليةمع : ت ا التفصيلية اإلجابات Detailed Answers الرقم Ref.

التوقيع
Signature
Note: if extra space is required to answer any question, then attach the answers to this Form, making a reference to question(s) number and its text. Each attachment must be signed by the Founding Member . فينبغي ،األسئلة أحد على لإلجابة املخصصة املساحة كفاية عدم حال في :ملحوظة ونصهوتوقيعالورقةاملرافقة السؤال رقم خارجيةمعتحديد اإلجابةفيورقة إرفاق .املؤسس من
12. Are there any other material facts that were not provided in this
Form that may affect SAMA’s decision regarding your acquisition of shareholding in the Finance Company? ن ويمكن النموذج هوا عليها يشررررررتمل لم جوهرية معلومات ي هناك هل .12 شررررركة تملكك على املمانعة عدم شررررمن البنكاملركزي قرار على تؤثر التمويل؟ No ال Yes نعم If the answer is “Yes”, provide details: :التفاصيل اذكر ،بنعم اإلجابة كانت إذا

Acknowledgement وتعهد قرار
I hereby acknowledge that I have read all of the Applicable Laws, Regulations, and Instructions. I am aware that it is a sanctionable offence under the provisions of Applicable Laws, Regulations, and Instructions to knowingly or recklessly provide SAMA or any other natural or legal person any information that is false or misleading in connection with the conduct of business or financial activities in Saudi Arabia. واللوائح عة األنظمع جميع قرأت أنيي عذا هع عب بموجع ّقر ُ ،العالقععة ذات والتعليمععات أ جهة ألي أو املركزي للبنك مضععععللة أو صععععحيحة ير معلومات أي تقديم أن وأعلم املعاليعةأوالتجعاريعةفي عةاألعمعال ع ممعارسع حول أواعتبعاري ي عخصطبي ع شع ألي أو يعتبرمخعالفعة ،عير ع أوالتقصع املبعاالة أولععدم علم عن ذلعك أكعان ً عواء ع سع ،اململكعة .العالقة ذات واللوائح األنظمة أحكام بموجب العقوبة تستوجب I certify that the information given in the answers to this Form are complete, accurate, and precise, and that there is no other relevant material information which is not disclosed in this Form or attachments to this Form. I undertake that I will provide SAMA with any information or documents SAMA may request to verify any of the information provided in this Form within (10) business days from the date on which SAMA requests such information or documents. وأنه،يإجاباتكاملةوصعحيحةودقيقة النموذج هذا على إجاباتي أن ً أيضعا ّقر ُ وأ هذا في عنها اإلفصعععععاح يتم لم عالقة وذات جوهرية معلوماتأخرى أي ليسهناك بتزويعد عوفأقوم ع أنييسع ّ معلومعات بعأي املركزي البنعك أقر كمعا.ومرفقعاتعه النموذج النموذج هذا منصعحةاملعلوماتاملقدمةفي نداتتراهاضعروريةللتحقق ع أومسع .ندات املس أو املعلومات تلك طلبالبنكاملركزي تاريخ من عمل أيام( 10 )خالل I undertake that SAMA may seek additional information from any third party as it deems appropriate to verify the information provided in this Form and assess fitness and propriety for the Founding Member . أن ّقر ُ يراا معا وفق أخرى أطراف من إضعععععافيعة معلومعات أي طلعب املركزي للبنعك وأ .املؤسس مالءمة وتقييم النموذج هذا صحةاملعلوماتاملقدمةفي لتقييم ً مناسبا I undertake that, as long as I am a Founding Member in the Finance Company, I will notify SAMA of any material information or changes affecting the completeness or accuracy of the answers to this Form within a maximum period of )3( business days from the day of obtaining the information and the occurrence of the change; In case of failing to do so, I shall be responsible for any stipulated sanctions. بإخطار عوفأقوم ع ع سع ،عركةالتمويل ع ع شع في عس ع ع كمؤسع عتمراري ع ع طيلةاسع ،أنيي ّقر ُ وأ رات املركزي عك البنع ُ دقععة على تؤثر أن شععععععأنهععا من جوهريععة تغي أو عات معلومع عأي بع من عمعل أيعام( 3 )أقصعععععاهعا معدة خالل وذلعك النموذج هعذا على إجعابعاتي واكتمعال عوف حالةمخالفتيلذلكسع وفي،ر ّ حدوغالتغي علىتلكاملعلوماتأومن عولي حصع .عرضةللعقوباتاملقررة أكون االسم Name التوقيع Signature التاريخ Date

Attestation by the Finance Company التمويل شركة قة مصا By signing this Form on behalf of the Finance Company, I confirm that I have carefully read this Form after it was completed and signed by the Founding member, and that the information in this Form is accurate to the best of my knowledge. النموذج أنييقرأتهذا أأكد عركةالتمويل ع ع شع عن ً نيابة النموذج هذا على بالتوقيع هعذا في الواردة جميعاملعلومعات وأن ،املؤسعععععس من وتوقيععه إكمعالعه بععد بعنعايعة .علمي حد على صحيحة النموذج التمويل شركة اسم Name of Finance Company املسئول اسم Name of officer املنصب Position التوقيع Signature التاريخ Date التمويل شركة ختم Stamp by the Finance Company