Fit and Proper Form for Founding Members of Supporting Finance Activities Companies

النشاطات شركات ي ملؤسس املالءمة نموذج
التمويل لنشاط املساندة
Fit and Proper Form for Founding Members of Supporting Finance Activities Companies م2021 فبراير

التوقيع
Signature
املؤسس اسم
Name of Founding Member
الشركة اسم
Name of the Company
الشركة في تملكها املزمع امللكية نسبة
Ownership percentage to be owned in the Company

التوقيع
Signature
Instructions تعليمات

1. The following words and phrases, wherever they
   appear in this Form, shall have the corresponding meanings, unless the context requires otherwise:
   املعاني ،النموذج هذا أينماوردتفي ،باأللفاظوالعباراتاآلتية يقصد .1 :ذلك خالف السياق يقتض لم ما ،منها كل أمام املبينة Kingdom: the Kingdom of Saudi Arabia. .السعودية العربية اململكة :اململكة SAMA: Saudi Central Bank . السعودي البنكاملركزي :البنكاملركزي Applicable Laws, Regulations, and Instructions: the laws, regulations, rules, and instructions to which the Finance Company and/or its shareholders is subject:
   واللوائح األنظمة :العالقة ذات والتعليمات واللوائح األنظمة ،مساهميها أو/و التمويل شركة لها تخضع التي والتعليمات والقواعد :وتشمل “Law on Supervision of Finance Companies, its Implementing Regulations, and other related rules and instructions”. والقواعد ،التنفيذية والئحته ،التمويل شركات مراقبة نظام ،العالقة ذات والتعليمات Form: the Fit and Proper Form for Founding Members of Supporting Finance Activities Companies. املساندة النشاطات شركات ي ملؤسس املالءمة نموذج :النموذج .التمويل لنشاط Founding Member: the person whose name is indicated on the first page of this Form and who intends to have shareholding in the Supporting Finance Activities Company. هذا من األولى الصفحة في اسمه املوضح الشخص :املؤسس النشاطات شركة حصصفي / تملكأسهم ينوي والذي النموذج .التمويل لنشاط املساندة Supporting Finance Activities Company: the company whose name is indicated on the first page of this Form, and in which the founding member will have shareholding. املوضح الشركة :التمويل لنشاط املساندة النشاطات شركة سوف والتي النموذج هذا من األولى الصفحة في حصصها/اسمها .فيها ملكية على املؤسس يحصل Related Party: husband, wife, father, mother, grandfathers and grandmothers, and their ancestors upward; sons and daughters, grandsons and granddaughters, and their descendants downward; and brothers and sisters, or those with whom the Founding Member shares a business relationship that could impact his/her independence. ،علوا وإن والجدة والجد واألم والزوجةواألب الزوج :صلة ذو طرف أو ،واألخوات واإلخوان ،نزلوا وإن وبناتهم وأبنائهم والبنات واألبناء .املؤسس علىاستقاللية التأثير شأنها عالقةتجاريةمن تربطه من
2. The information provided by the Founding Member in
   this Form must be correct, accurate, precise, and complete and does not contain any false, incorrect or misleading information, nor conceal any material information that should be disclosed and singed by the Shareholder. SAMA may reject the request of the violating Shareholder without any responsibility. النموذج هذا املؤسسفي قبل املعلوماتاملقدمةمن تكون يجبأن .2 خاطئةأو ماتزائفةأو معلو أي من وخالية وكاملة ودقيقة صحيحة يجباإلفصا جوهريةكان معلومات خفى وأن مظللة ُ وأن عنها ح ت ال ول،عليها وقع ُ يخالفذلك من طلب على املوافقة عدم لبنكاملركزي ي .مسؤولية أدنى دون

التوقيع
Signature
3. A copy of the Shareholder’s Saudi national ID (For non￾Saudi: copies of passport and visa if available) shall be
attached with this Form.
وصور،(للسعوديين)معالنموذجصورةلبطاقةالهويةالوطنية يرفق .3 .)السعوديين لغير )وجدت إن والتأشيرة السفر جواز من
4. If the Founding Member is a legal entity, the Form shall
be signed by legal representative of the legal entity and submitted along with copies of its commercial registration (if any), articles of association, and a list containing the names of the entity’s board members. قبل من فينبغيتوقيعالنموذج،املؤسسشخصيةاعتبارية إذاكان .4 إن –التجاري السجل نسخةمن معالنموذج ويرفق النظامي ممثلها يللشخصيةاالعتباريةمعقائمةبأسماء األساس والنظام– وجد .أعضاءمجلسإدارتها
5. The Financial Institution shall confirm the accuracy of
the Founding Member’s signature in the designated space.
املكان في املؤسس توقيع صحة على املؤسسةاملالية تصادق أن يجب .5 .املخصص
6. If extra space is required to answer any question, then
attach the answers to this Form, making a reference to question(s) number and its text; Each attachment must be signed by the Founding Member. ،األسئلة أحد على لإلجابة املخصصة املساحة كفاية عدم حال في .6 ونص السؤال رقم خارجيةمعتحديد اإلجابةفيورقة ينبغيإرفاق .املؤسس من املرفقة الورقة وتوقيع
7. This Form shall not be modified in any way.
8. For any inquiries, you can contact us at:
(LICFCC@SAMA.GOV.SA).
.األشكال من شكل بأي النموذج هذا يجوزتعديل ال .7 :اإللكتروني علىالبريد معنا التواصل يمكنكم ،لالستفسارات .8 .)LICFCC@SAMA.GOV.SA(

التوقيع
Signature

1. Personal Information الشخصية املعلومات .1
   للمؤسس الكامل االسم
   Full Name of the Founding Member
   عرف
   ُ املؤسس بها سابقةأوي أسماءأخرى أي
   Any other different or previous name(s) of the Founding Member )دولةالتأسيسللشخصياتاالعتبارية)الجنسيةأوالجنسيات Nationality(ies) (Country of incorporation for legal entities) الجوازودولةاإلصدارلغير رقم )الهويةالوطنيةللسعوديين رقم )للشخصياتاالعتبارية التجاري السجل السعوديين؛رقم National ID number for Saudis (Passport number and issuing country for non-Saudis; CR number for legal entities) *امليالد تاريخ Date of birth *

• امليالد ودولة مدينة
  City and country of birth *
  )الرسميللشخصياتاالعتبارية العنوان)اإلقامةالحالية عنوان Present Residential Address (Formal address for legal entities)
• )الحالي اإلقامة عنوان عن اختلف إذا )الدائمة اإلقامة عنوان
  Permanent Residential Address (if different from Present Address) * الهاتف رقم Phone number
• الهاتفالجوال رقم
  Mobile phone number *
  اإللكتروني البريد
  Email address
  البريدي العنوان
  Mailing Address
  دائمة؟ بصفة اململكة في مقيم أنت هل
  Are you a permanent resident in the Kingdom? * Yes نعم No ال .علىالشخصياتاالعتبارية ينطبق ال

التوقيع
Signature
علىالدرجة سنةالحصول والدولة الجهة التخصص الدرجةالعلمية Year of Completion Institution and Country Major Degree
4. List all the companies in which you are currently, or
have been in the past ten years, a board member or manager (Not applicable to legal entities). أو إدارة مجلس عضو منصب فيها تشغل التي الشركات جميع اذكر .4 خالل ً مديرا أو إدارة مجلس عضو منصب فيها شغلت أو ً مديرا .)علىالشخصياتاالعتبارية ينطبق ال)املاضية السنواتالعشر املنصب ترك أسباب Reason(s) for leaving Position النهاية تاريخ End Date البداية تاريخ Start Date املنصب Position الشركة اسم Name of Company ينطبق ال )عليها حصلت التي العلمية املؤهالت جميع تفاصيل اذكر .2 .)علىالشخصياتاالعتبارية
2. Provide details of all academic degrees you have
completed (Not applicable to legal entities).
3. Provide details of all professional qualifications
you have completed (Not applicable to legal entities).
ال )عليها حصلت التي املهنية املؤهالت جميع تفاصيل اذكر .3 .)علىالشخصياتاالعتبارية ينطبق علىاملؤهل سنةالحصول والدولة الجهة التخصص املنهي املؤهل Year of Completion Institution and Country Major Qualification

التوقيع
Signature
5. List all the companies in which you currently own shares. . .5
ً
أسهما جميعالشركاتالتيتملكفيها اذكر
امللكية نسبة
Ownership Percentage
الشركة نشاط طبيعة
Nature of Business
الشركة عنوان
Company’s Address
الشركة اسم
Name of Company
6. Provide details of all shares you are holding in this
Supporting Finance Activities Company that are registered in your name or in the name of a Related Party. املساندة النشاطات شركة في تملكها التي الحصص/األسهم تفاصيل اذكر .6 .بك صلة ذو طرف باسم أو باسمك التمويل لنشاط امللكية نسبة Ownership Percentage األسهم عدد Number of Shares الصلة Relationship األسهم به املسجلة االسم Name under which Shares are Registered
7. Provide details of all shares in this Supporting Finance
Activities Company that concern you or concern a Related Party from a beneficial point of view but are NOT registered in your name or in the name of Related Party? ذو لطرف أو لك اململوكة غير )الحصص/األسهم تفاصيل اذكر .7 تهمك والتي التمويل لنشاط املساندة النشاطات شركة في( بك صلة .االنتفاع حيث من بك صلة له طرف تهم أو امللكية نسبة Ownership Percentage األسهم عدد Number of Shares األسهم به املسجلة االسم Name under which Shares are Registered

التوقيع
Signature
8. Do you or any Related Party hold any shares in this
Supporting Finance Activities Company as a trustee or attorney in fact? في حصص/أسهم أي بك صلة ذو طرف أي يملك أو تملك هل .8 وكيل؟ أو ي كوص التمويل لنشاط املساندة النشاطات شركة No ال نعم Yes If the answer is “Yes”, provide details: :التفاصيل اذكر ،بنعم اإلجابة كانت إذا

9. Are any of the shares mentioned in answers to questions
   (6), (7), and (8) related to the account of another party or legally pledged? )7(و( 6 )األسئلة إجابة في املذكورة الحصص/األسهم من أي هل .9 ؟ 8)و ً أومرهونةقانونيا تعودلحسابطرفما( No ال نعم Yes If the answer is “Yes”, provide details: :التفاصيل اذكر ،بنعم اإلجابة كانت إذا

10. Are you a shareholder, board member, or manager in any
    other company that is licensed or has applied for a license to engage in an activity that is governed by Banking Control Law, Law on Supervision of Cooperative Insurance Companies, Law on Supervision of Financing Companies, Capital Market law, or Rules Governing of Money Exchange Activities? شركةمرخص في أومدير إدارة مجلس عضو أو مساهم أنت هل .10 ملمارسةنشاطيخضع ً البنوك مراقبة لنظام طلبتترخيصا أو لها شركات مراقبة نظام أو التعاوني التأمين شركات مراقبة نظام أو املنظمةملزاولةأعمال املاليةأوالقواعد السوق أونظام التمويل ؟ الصرافة No ال نعم Yes If the answer is “Yes”, provide details: :التفاصيل اذكر ،بنعم اإلجابة كانت إذا

11. Answer the following questions by entering a tick mark
    ( ) in the appropriate column.
    يتم التي اإلجابة خانة في ) ( عالمة بوضع اآلتية األسئلة على أجب .11 .اختيارها

التوقيع
Signature
اإلجابة
Answer
األسئلة
Questions
الرقم
Ref.
ال
No
نعم
Yes
الحسنة والسمعة والنزاهة األمانة
Honesty, Integrity and Good Reputation
خارجها؟ اململكةأو داخل
ً
سواء ،جريمة عليكبارتكابأي حكم أن سبق هل
Have you ever been convicted of any offence, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.1 ً نتقدتعلنا ُ أوا،أوالتأنيب ذرتأووجهلكاللوم ُ أنح،أوبشكلسري ً إشرافية سلطة أي قبل من علنا ،هلسبقلك خذ أو ،مماثلة أخرى جهة أو مهنية هيئة أو ُ كنت أو ،معين بعمل القيام بعدم تعهد عليك أ ً لحك خاضعا ً بناء قضائي م خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،مماثلة جهةأخرى هيئةمهنيةأو جهةإشرافيةأو علىادعاءمن Have you ever been, publicly or secretly, warned, censured, reprimanded, or publicly criticized by any supervisory authority, professional body, or similar bodies, or have signed an undertaking not to conduct certain work, or have been the subject of a court order at the instigation of such body, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.2 ً أوتفويضا ً أوتسجيال ً تجاريأونشاطماليأومهنةتتطلبترخيصا عمل هلسبقأنمنعتمنحقممارسةتجارةأو يدت ُ خارجها؟ اململكةأو داخل أوق ً سواء ،ممارستكلذلكالحق Have you ever been denied the right or restricted in your right to carry on any trade, business, financial activity, or profession that requires a specific license, registration or other authorization, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.3 أو تجاري عمل أو ممارسةتجارة حق من منعت منشأة في مدير أو إدارة مجلس عضو أو مساهم كنت أن سبق هل أوفيمنشأةرفضأوأوقف،لذلكالحق يدتممارستها ُ أوق ً أوتفويضا ً أوتسجيال ً نشاطماليأومهنةتتطلبترخيصا أوتفويضه أوتسجيلها لغيترخيصها ُ حبأوأ ُنهيأوس ُ ،هيئةمهنيةأوجهةأخرىمماثلة جهةإشرافيةأو قبل من ا أوأ خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء Have you ever been a shareholder, board member, or manager of a business that has been denied the right or restricted in its right to carry on any trade, business, financial activity, or profession that requires a specific license, registration or other authorization, or of a business whose license, registration or other authorization has been suspended, stopped, terminated, withdrawn, or revoked by any supervisory authority, professional body, or similar bodies, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.4 داخل حكوميةأخرى جهةإشرافيةأو أوأي السعودي للبنكاملركزي مضللة أو خاطئة معلومات قدمت أن سبق هل حكومية أو إشرافية جهة أي أو السعودي معالبنكاملركزي تعامل فيأي تعاون أبديتعدم أوأن ،خارجها اململكةأو خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء Have you ever provided false or misleading information to SAMA or any other supervisory authority or government body, or been uncooperative in any dealings with SAMA or any other supervisory authority or government body, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.5 خضعت أن سبق أو ،جنائية جريمة بارتكاب أوأدنت ،جنائية جريمة شأن في أواالتهام اللوم وجهلك أن سبق هل خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،أوإجراءاتتأديبية جنائي تحقيق ألي Have you ever been censured, prosecuted, or convicted of a criminal offence, or been the subject of any criminal investigation or disciplinary proceedings, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.6

التوقيع
Signature
اإلجابة
Answer
األسئلة
Questions
الرقم
Ref.
ال
No
نعم
Yes
ً
سواء ،حكومية غير حكوميةأو ،جهةإدارية أي قبل تأديبيمن أوإجراء أوتحقيق الستجواب تعرضت أن سبق هل خارجها؟ اململكةأو داخل Have you ever been the subject of any interrogation, investigations, or disciplinary proceedings by any government or non-government entity, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.7 شركات مراقبة أونظام ،املالية السوق أونظام ،مراقبةالبنوك أونظام ،جزائي نظام أدنتبمخالفةأي أن سبق هل أي أو الصرافة أعمال ملزاولة املنظمة القواعد أو ،لوائحها أو ،التمويل شركات مراقبة نظام أو ،التعاوني التأمين اململكةأو داخل ً خارجها؟ سواء ،أخرى أنظمةأولوائح Have you ever been convicted of a violation of any criminal law, Banking Control Law, Capital Market Law, Law on Supervision of Cooperative Insurance Companies, Law on Supervision of Finance Companies, the regulations of those laws, Rules Governing of Money Exchange Activities or any other laws or regulations, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.8 أليشخص العون تقديم لك سبق أو ،أوتعليمات أنظمةأولوائح ألي االستعدادلالمتثال أبديتعدم أن سبق هل داخل في آخر ً سواء ،علىمخالفتها أوتحريضه األشكال من شكل بأي أوتعليمات أنظمةأولوائح أي مخالفةأحكام خارجها؟ اململكةأو Have you ever demonstrated unwillingness to comply with any laws, regulations, or instructions, or in any way helped or abetted another person in breach of any laws, regulations, or instructions, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.9 داخل ً سواء ،والتعليمات واللوائح لألنظمة مخالفة أو األمانة أو بالشرف مخلة جريمة بارتكاب أدنت أن سبق هل خارجها؟ اململكةأو Have you ever been convicted of an offence involving moral dishonesty or breach of trust or contravention of laws, regulations and instructions, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.10 في لالشتباه للتحقيق تعرضت أو ،بممارستها مرخص غير أو مصرح غير نشاطات أي بممارسة أدنت أن سبق هل خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،غيرمرخصبها أو نشاطاتغيرمصرح ممارستكأي Have you ever been convicted of practicing any unauthorized or unlicensed activities or been investigated for the possible carrying out of unauthorized or unlicensed activities, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.11 أواالستثمارأو التجارية مدنيةمرتبطةباألعمال إجراءات تسويةفي أوقرار قضائي حكم أنصدربحقك سبق هل خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،أواختالسأموال سلوك سوء أو املاليةاألخرى األعمال Have you ever been subject to a judicial order or settlement order under civil proceedings in relation to commercial, investment, or other financial business, misconduct or misappropriation of funds, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.12 أوأي ،الودائع أوتلقي ،املصرفية باألعمال متعلق نشاطغيرقانوني بأي ً أو مالية تعامالت كنتمرتبطا أن سبق هل خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،تجاريةأخرى Have you ever been associated with any illegal activity concerning banking business, deposit taking, or other financial or business dealing, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.13 خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،خضوعكللتحقيق وظيفةأومنصبأثناء استقلتمن أن سبق هل Have you ever resigned from any role or position whilst under investigation, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.14

التوقيع
Signature
اإلجابة
Answer
األسئلة
Questions
الرقم
Ref.
ال
No
نعم
Yes
مخالفات في الفصل لجنة من قرار أو ،املظالم ديوان أو العامة املحاكم من قضائي حكم حقك في صدر أن سبق هل أو،فياملنازعاتواملخالفاتالتأمينية الفصل لجان أوأحد ،أولجنةاملنازعاتاملصرفية مراقبةالبنوك نظام أحكام قضائيةأو لجان أوأي ،املالية األوراق فيمنازعات أولجنةالفصل ،التمويلية واملنازعات فياملخالفات لجنةالفصل خار اململكةأو داخل ً جها؟ سواء ،شبهقضائيةأخرى Are there any judgments or decision(s) issued against you by general courts, Board of Grievances, the Committee for Resolutions of Banking Control Law Violations, the Committee of Banking Disputes, Committees for Resolutions of Insurance Disputes and Violations, or Committee for Resolutions of Finance Violations and Disputes, or Committee for Resolutions of Securities Disputes, or other judicial or semi-judicial committees, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.15 األسئلة إجاباتكعلىأيمن من تغييرأي ظروفأووقائعمنشأنها إلى تؤدي إجراءاتقائمةقد بأي علم أنتعلى هل خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،أيشخصنيةللبدءبإجراءاتمماثلة لدى السابقةأوأن Are you aware of any circumstances or pending proceedings that may lead to situations that could alter any of your answers to the previous questions, or of anybody's intention to begin such proceedings, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.16 املالية املالءة Financial Soundness تجاهالبنوكأوشركات،فيذلكالقروضوالتسهيالتاالئتمانية بما ،الوفاءبالتزاماتكاملالية هلسبقأنعجزتعن خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،استحقاقها حال ،التمويل Have you ever been unable to fulfill your financial obligations, including loans or credit facilities, toward banks or financing companies, as and when they fell due, whether in the Kingdom or elsewhere? 2.1 دائنيك مع معينة ترتيبات أو مصالحة في دخلت أو ،دائنيك من تفضيلية معاملة أو إعفاءات تلقيت أن سبق هل خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،لتسويةالتزاماتكاملالية Have you ever availed any financial relief or preferential terms from your creditors or entered into a compromise or scheme of arrangement with your creditors to settle your debt obligations, whether in the Kingdom or elsewhere? 2.2 لجنة محكمةأوقرارصادرمن وواجبالدفعبموجبحكمصادرمن مستحق الوفاءبدين عجزتعن أن سبق هل ترتيبمصالحةأوتسويةمعدائنيك؟ أبرمتأي أن سبق أو خارجها اململكةأو سواءداخل قضائيةمختصة Have you ever failed to settle a debt due and payable under a judgment issued by a court or a competent judicial committee in the Kingdom or elsewhere, or have you ever made any compromise arrangement or settlement with your creditors? 2.3 عليكباإلفالسأودخلتفيأي كم ُ ح حقكأو دمتعريضةإفالسفي ُ إفالسكأوق تقدمتبطلبإعالن أن هلسبق خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،إجراءاتمشابهة خضعتألي أو تسويةمعالدائنين Have you ever been the subject of a bankruptcy petition, or adjudicated a bankrupt, or entered into a general settlement with any creditor, or been subject to any other similar process, whether in the Kingdom or elsewhere? 2.4

التوقيع
Signature
اإلجابة
Answer
األسئلة
Questions
الرقم
Ref.
ال
No
نعم
Yes
تحت الوضع أو التصفية أو لإلفالس تعرضت منشأة في مدير أو إدارة مجلس عضو أو مساهم كنت أن سبق هل تلك انتهاء من واحد عام خالل أو املنشأة بهذه عالقة لك كانت الذي الوقت في الوصاية تحت الوضع أو التصفية خارجها؟ اململكةأو داخل ً سواء ،العالقة Have you ever been a shareholder, board member, or manager of a business that has gone into bankruptcy, liquidation, or placed under trusteeship or administration during the period when you were a shareholder, board member, or manager of the business or within one year thereafter, whether in the Kingdom or elsewhere? 2.5 االستقاللية Independence شركة ي مؤسس من أي عد ُ ذو طرف مدراءها أو إدارتها مجلس أعضاء أو التمويل لنشاط املساندة النشاطات ي هل بك؟ صلة Are any of the Supporting Finance Activities Company’s Founding members, board members, or managers considered a Related Party to you? 3.1 املشاركة مثل )فيها ملكيتك خالف التمويل لنشاط املساندة النشاطات شركة مع عالقة بأي ترتبط أن املتوقع من هل ؟(عالقةتجاريةأوماليةأخرى أوأي العليا مجلساإلدارةأوإدارتها عضوية في Do you expect to have any other relationship (e.g. board membership, management membership, or commercial or financial relationship) with the Supporting Finance Activities Company beyond the shareholding? 3.2 منصب تتولى أو إدارتها عضويةمجلس في تشارك أو ملكيتها في تساهم التي املؤسسات أو الشركات من أي لدى هل ؟ التمويل لنشاط املساندة أوماليمعشركةالنشاطات نشاطتجاري أي فيها مدير Do any of the companies or establishments in which you are currently a shareholder, board member, or manager conduct any type of business or financial activities with the Supporting Finance Activities Company? 3.3 فياململكة؟ أخرى التمويل لنشاط ساندة م نشاطات /شركةتمويل في مجلسإدارةأومدير عضو أو أنتمساهم هل Are you a shareholder, board member, or manager of any other Finance/ Supporting Finance Activities Company) 3.4 If any of the answers to the questions above is “Yes”, then provide detailed answers for all questions to which you responded “Yes” in the following space by making a reference to the question concerned. فيجبإدراج،"نعم "األسئلةالسابقةبـ من أي على إجابتك كانت إذا األسئلةالتيأجبتعليها لجميع السؤال رقم بيان إجابةتفصيليةمع :اآلتي البيان في" نعم "بـ

التوقيع
Signature
التفصيلية اإلجابات
Detailed Answers
الرقم
Ref.
Note: if extra space is required to answer any question, then attach the answers to this Form, making a reference to question(s) number and its text. Each attachment must be signed by the Founding Member. ،األسئلة أحد على لإلجابة املخصصة املساحة كفاية عدم حال في :مالحظة وتوقيع ونصه السؤال رقم تحديد مع خارجية ورقة في اإلجابة إرفاق فينبغي .املؤسس من املرافقة الورقة
12. Are there any other material facts that were not
provided in this Form that may affect SAMA’s decision regarding your acquisition of shareholding in the Supporting Finance Activities Company? ويمكن النموذج هذا عليها يشتمل لم جوهرية معلومات أي هناك هل .12 في تملكك على املمانعة عدم شأن في املركزي البنك قرار على تؤثر أن التمويل لنشاط املساندة النشاطات شركة No ال نعم Yes If the answer is “Yes”, provide details: :التفاصيل اذكر ،بنعم اإلجابة كانت إذا

التوقيع
Signature
Acknowledgement وتعهد إقرار
I hereby acknowledge that I have read all of the Applicable Laws, Regulations, and Instructions. I am aware that it is a sanctionable offence under the provisions of Applicable Laws, Regulations, and Instructions to knowingly or recklessly provide SAMA or any other natural or legal person any information that is false or misleading in connection with the conduct of business or financial activities in Saudi Arabia. والتعليمات جميعاألنظمةواللوائح قرأت أنني هذا بموجب ّقر ُ أ أو صحيحة غير معلومات أي تقديم أن وأعلم ،العالقة ذات أو طبيعي شخص ألي أو جهة ألي أو املركزي للبنك مضللة ،اململكة في التجارية أو املالية األعمال ممارسة حول اعتباري يعتبر ،التقصير أو املباالة لعدم أو علم عن ذلك أكان ً سواء ذات واللوائح األنظمة أحكام بموجب العقوبة تستوجب مخالفة .العالقة I certify that the information given in the answers to this Form are complete, accurate, and precise, and that there is no other relevant material information which is not disclosed in this Form or attachments to this Form. I undertake that I will provide SAMA with any information or documents SAMA may request to verify any of the information provided in this Form within (10) business days from the date on which SAMA requests such information or documents. كاملة إجابات هي النموذج هذا على إجاباتي أن ً أيضا ّقر ُ وأ جوهرية أخرى معلومات أي هناك وأنهليس،وصحيحةودقيقة كما .ومرفقاته النموذج هذا في عنها اإلفصاح يتم لم عالقة وذات بتزويد أقوم سوف أنني ّ أو معلومات بأي املركزي البنك أقر منصحةاملعلوماتاملقدمةفي يراهاضروريةللتحقق مستندات طلبالبنكاملركزي تاريخ من عمل أيام( 10 ) خالل النموذج هذا .املستندات أو املعلومات تلك I undertake that SAMA may seek additional information from any third party as it deems appropriate to verify the information provided in this Form and assess fitness and propriety for the Founding Member . ل أن ّقر ُ أطراف من إضافية معلومات أي طلب املركزي لبنك وأ هذا لتقييمصحةاملعلوماتاملقدمةفي ي أخرىوفقما ً راهمناسبا . املؤسس مالءمة وتقييم النموذج I undertake that, as long as I am a Founding Member in the Supporting Finance Activities Company, I will notify SAMA of any material information or changes affecting the completeness or accuracy of the answers to this Form within a maximum period of )3( business days from the day of obtaining the information and the occurrence of the change; In case of failing to do so, I shall be responsible for any stipulated sanctions. شركة في كمؤسس استمراري طيلة ،أنني ّقر ُ النشاطات وأ املركزي البنك بإخطار أقوم سوف ، التمويل لنشاط املساندة دقة على تؤثر أن شأنها من جوهرية رات ُ تغي أو معلومات بأي )3( أقصاها مدة خالل وذلك النموذج هذا على إجاباتي واكتمال ،ر ّ التغي حدوث من أو املعلومات تلك على حصولي من عمل أيام .عرضةللعقوباتاملقررة حالةمخالفتيلذلكسوفأكون وفي االسم Name التوقيع Signature التاريخ Date

التوقيع
Signature
Attestation by the Supporting Finance Activities Company التمويل لنشاط املساندة النشاطات شركة مصادقة By signing this Form on behalf of the Supporting Finance Activities Company, I confirm that I have carefully read this Form after it was completed and signed by the Founding member, and that the information in this Form is accurate to the best of my knowledge. شركة عن ً املساندة النشاطات نيابة النموذج هذا على بالتوقيع إكماله بعد بعناية النموذج هذا قرأت أنني أؤكد التمويل لنشاط النموذج هذا في الواردة جميعاملعلومات وأن ،املؤسس وتوقيعهمن .علمي حد على صحيحة الشركة اسم Name of Company املسئول اسم Name of officer املنصب Position التوقيع Signature التاريخ Date الشركة ختم Stamp by the Company